申请再审人（一、二审诉讼地位）：（名称、所在地址）。

　　法定代表人或者代表人的姓名、职务、联系方式、地址。

　　委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、电话、住址等。

　　被申请人（一、二审诉讼地位）：（名称、所在地址）。

　　法定代表人或者代表人的姓名、职务、联系方式、地址。

　　委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、电话、住址等。

　　申请再审人因与被申请人×××……（案由）纠纷一案，不服××××人民法院于    年    月    日作出的（    ）    字第    号民事    书，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第XX项之规定，申请再审。

　　请求事项

　　（可根据生效法律文书确定的内容选择填写）

　　事实与理由

　　……

　　此致

　　××××人民法院

　　附：本再审申请书副本    份（再审申请书副本份数应当按当事人人数提交）

　　原审    书复印件一份

　　申请再审人：（签章）

　　（应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章）

　　年    月    日